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专家详解第六版诊疗方案(转)

发布日期:2020年2月21日 16:22

转自:河健网

      2月19日,国家卫生健康委发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。记者就新版诊疗方案中的更新内容,如检查诊断指标、抗病毒药物治疗、中医药治疗等热点话题采访了相关专家
 
  提示医护注意暴露风险
 
  检查诊断指标更细化
 
  在传播途径方面,第六版方案解析了公众热切关注的气溶胶传播的形成条件和环境,并指出“经呼吸道飞沫和密切接触传播是新冠肺炎病毒主要的传播途径”。与第五版方案相比,新版方案在“接触”前增加“密切”二字。同时,增加了“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。
 
  “由于是供医务人员参考的诊疗方案,此处提出气溶胶传播,主要是指在医院收治新冠肺炎患者的病房中,如果有通风不好的地方,提醒医务人员要注意暴露风险,尤其是医护人员在进行气管插管、吸痰等诊疗操作的过程中,一定要做好防护。”国家卫生健康委新型冠状病毒肺炎专家组成员、北京地坛医院感染二科主任医师蒋荣猛教授提示。
 
  “在疑似病例诊疗方面,强调应收尽收。由于患者病情有轻有重,新版诊疗方案在诊断标准方面更细化、科学,减少了患者分类困扰,以提高鉴别能力,避免误诊。”蒋荣猛说。
 
  第六版方案要求,按照新型冠状病毒感染轻症和新型冠状病毒肺炎提出相关疾病的鉴别诊断。如新型冠状病毒感染轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别;新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别;强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测”。
 
  在实验室检查方面,第六版方案强调“为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检”。中南大学湘雅医院感染病主任医师、湘雅常德医院医疗副院长沙新平解释说,“这是因为核酸检测的灵敏度和准确性受多种因素的影响,标本的采集很大程度上影响病毒的检出率,痰、肺泡灌洗液下呼吸道标本有较高的阳性检出率,咽拭子检出率相对要低一些。当然,取标本的时机、方法及送标本是否及时等都会影响检测结果。”
 
  另外,新版强调出院患者的规范管理,提出了解除隔离标准需满足的4个条件,并增加了3条出院后注意事项。“这些修改更加科学,比如在解除隔离标准中提出,肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转。这种描述指向更加明确,便于临床操作。”沙新平指出,出院后的注意事项是每一种疾病都应该有的。新冠肺炎是一个新型传染病,当前对新冠病毒感染的自然史尚缺乏充分的了解,临床治愈的患者是否有继续排毒?是否有中和抗体,作用如何?机体抵抗力是否会改变?损害完全恢复时间?会不会有心理健康问题?这些问题都值得医务人员及社会高度关注。
 
  抗病毒增加两款试用药
 
  不建议同时应用3种及以上
 
  在2月17日国务院联防联控机制召开的新闻发布会上,科技部生物中心副主任孙燕荣表示,疗效专家组认为磷酸氯喹是一个上市多年的老药,用于广泛人群治疗的安全性是可控的。基于前期临床研究,磷酸氯喹治疗新冠肺炎具有疗效。此外,2月4日中国工程院院士、国家卫生健康委高级别专家组成员李兰娟团队宣布阿比朵尔在体外细胞实验中有很好的抗新型冠状病毒活性。
 
  在抗病毒治疗方面,第六版方案增加了“磷酸氯喹(成人500mg,每日2次)和阿比多尔(成人200mg,每日3次)”两个试用药物,建议利巴韦林与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。
 
  “在抗病毒药物方面,要考虑患者安全,不建议同时使用太多药物。”蒋荣猛提示,第六版方案指出,试用药物的疗程均不超过10天,建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。尤其不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。
 
  “由于此次疫情时间不长,尚缺乏抗病毒治疗药物使用的全面评估,如药物选择、药物使用方法及疗效。”沙新平表示,目前推荐的抗病毒治疗药物及方法,大部分是基于这些药物在其药物注册适应证中使用的一些经验而来,在新冠肺炎治疗中的作用有待综合评价,而且这些药物很多都有一些副作用,并不推荐叠加用药,且要评估用药带来的利弊。
 
  第六版方案还增加了“康复者血浆治疗”,建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。沙新平介绍,康复者血浆治疗曾经被用于SARS患者的救治,获得了一定的疗效和使用经验,“疫情开始时,就有专家提出此方法,目前有很多医院使用了该方法治疗,从使用报道看有一定效果,但详细资料和数据需要进一步总结”。
 
  分期参照西医调整
 
  清肺排毒汤被广泛推荐
 
  “在医疗救治工作中,我们除了积极发挥中医药作用,也一直边实践边调整方案,考虑如何更好地加强中西医结合,让更多患者第一时间用上中医药。”牵头制订新版诊疗方案修订的国家中医药管理局医疗救治专家组组长、中国科学院院士仝小林介绍,新版方案虽延续上一版对疾病全过程的分期,将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期(确诊病例),但有一个很重要的变化是参照西医分期将临床治疗期由初期、中期、重症期,调整为轻型、普通型、重型、危重型,恢复期保留。
 
  新版方案在国家中医药管理局的直接领导下,在参考王永炎院士,晁恩祥、薛伯寿、周仲英、熊继柏等国医大师的建议及全国24个省级治疗方案的基础上,由国家中医药管理局医疗救治组专家和国务院督导组张伯礼院士共同讨论制订。具体而言,对证型做了如下调整:轻型对应上一版的初期,增加了“湿热蕴肺证”;普通型(湿毒蕴肺证、寒湿阻肺证)是新增加的分型;重型对应上一版的中期,增加了“气营两燔证”;恢复期在肺脾气虚证的基础上,增加了气阴两虚证。仝小林指出:“中医方案重点调整的是确诊病例的分期,对原有证型的方药也进行必要调整。调整后的分期诊治方案,与西医的分型保持一致,实用性、可操作性也就更强了,这有利于中西医联合会诊、联合查房时使用。”
 
  国家中医药管理局1月底在河北、山西、黑龙江、陕西4省开展“清肺排毒汤”救治确诊患者临床观察。结果显示,该方对214例患者临床救治有效率在90%以上,并由国家卫生健康委和国家中医药管理局联合推荐。仝小林指出:“新版的临床治疗期将清肺排毒汤单列,‘用于轻型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用’。”
 
  仝小林提到“涉及超药典剂量,应当在医师指导下使用”的情况。他解释,新冠肺炎是一个全新的疾病,治疗方面都需要探索,包括剂量,应该根据病情由医师决定用量。观张仲景的用法可知,医生临证时可根据病情灵活掌握用量,特别是急危重症。
 
  此外,新版方案在喜炎平注射液、血必净注射液、参附注射液、生脉注射液的基础上,根据多省市治疗方案,增加了热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参麦注射液,并附上了重型、危重型中药注射剂的具体用法,以便于西医使用,同时也给医生治疗重症、危重症更多的选择。

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